Keterangan Calon Peserta Didik Pilihan Tingkat Sekolah : ---DAYCARETKSDSMPSMAPKBM PRIMADARMA Nama Lengkap : Jenis Kelamin : ---Laki-lakiPerempuan NIK (Nomor Induk Kependidikan) : Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Alamat Lengkap : Kecamatan : Kabupaten : Tempat Tinggal : ---Bersama Orang TuaKostLainnya Mode Transportasi ke Sekolah : ---Sepeda MotorJalan KakiLainnya No Telephone/HP yang bisa dihubungi : Keterangan Orang Tua / Wali Nama Ayah : Nama Ibu : Tahun Lahir Ayah : Tahun Lahir Ibu : Pendidikan Terakhir Ayah : Pendidikan Terakhir Ibu : Pekerjaan Ayah : Pekerjaan Ibu : No Telephone Ayah : No Telephone Ibu : Alamat Orang Tua : Penghasilan Ayah rata-rata Perbulan : 0 - 999.9991juta - 1.999.9992juta - 4.999.9995juta - 20juta Penghasilan Ibu rata-rata Perbulan : 0 - 999.9991juta - 1.999.9992juta - 4.999.9995juta - 20juta Keterangan Ayah : ---Masih HidupMeninggal Dunia Tahun Wafat/Meninggal : Keterangan Ibu : ---Masih HidupMeninggal Dunia Tahun Wafat/Meninggal : Lampirkan PasFoto 3x4 Berwarna/Hitam Putih : Lampirkan Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir : Lampirkan Kartu Keluarga (KK) : Lampirkan Ijazah Terakhir : Email :