Keterangan Calon Peserta Didik
    Pilihan Tingkat Sekolah :
    Nama Lengkap :
    Jenis Kelamin :
    NIK (Nomor Induk Kependidikan) :
    Tempat Lahir :
    Tanggal Lahir :
    Alamat Lengkap :
    Kecamatan :
    Kabupaten :
    Tempat Tinggal :
    Mode Transportasi ke Sekolah :
    No Telephone/HP yang bisa dihubungi :
    Keterangan Orang Tua / Wali
    Nama Ayah :
    Nama Ibu :
    Tahun Lahir Ayah :
    Tahun Lahir Ibu :
    Pendidikan Terakhir Ayah :
    Pendidikan Terakhir Ibu :
    Pekerjaan Ayah :
    Pekerjaan Ibu :
    No Telephone Ayah :
    No Telephone Ibu :
    Alamat Orang Tua :
    Penghasilan Ayah rata-rata Perbulan : 0 - 999.9991juta - 1.999.9992juta - 4.999.9995juta - 20juta
    Penghasilan Ibu rata-rata Perbulan : 0 - 999.9991juta - 1.999.9992juta - 4.999.9995juta - 20juta
    Keterangan Ayah :
    Tahun Wafat/Meninggal :
    Keterangan Ibu :
    Tahun Wafat/Meninggal :
    Lampirkan PasFoto 3x4 Berwarna/Hitam Putih :
    Lampirkan Akta Kelahiran / Surat Keterangan Lahir :
    Lampirkan Kartu Keluarga (KK) :
    Lampirkan Ijazah Terakhir :
    Email :